Phẫu thuật cấp cứu 3 bệnh nhân thủng động mạch chủ do lao

TS-BS. Trần Vĩnh Hưng – Giám đốc BV Bình Dân, cho biết các bệnh nhân đã được phẫu thuật cấp cứu kịp thời, cắt lọc túi phình, loại bỏ đoạn mạch máu bị hủy hoại do lao, đặt ống ghép động mạch nhân tạo. Khác với các trường hợp vỡ động mạch chủ do vỡ túi phình thông thường, các trường hợp lao mạch máu cần được chẩn đoán sớm và điều trị theo phác đồ lao ngoài phổi ngay sau phẫu thuật. Nếu không, các tổn thương lao sẽ tiếp tục tiến triển âm thầm, tăng nguy cơ nhiễm trùng mảnh ghép gây viêm thủng mạch máu, đột tử do mất máu.

Phim MSCT scan ghi nhận túi phình có huyết khối xung quanh của bệnh nhân đầu tiên

Trường hợp đầu tiên, bệnh nhân N.V.C (50 tuổi, Trà Vinh) được chuyển đến BV Bình Dân trong tình trạng đau bụng dữ dội vùng quanh rốn và hông lưng. Các bác sĩ phát hiện khối cạnh rốn đập theo nhịp tim, ấn đau. Qua khai thác bệnh sử, bệnh nhân cho biết từng điều trị lao phổi 3 năm trước.

Kết quả siêu âm và chụp CT đa lớp cắt vùng bụng ghi nhận có vết rách thành trái động mạch chủ bụng, đoạn dưới thận, đường kính 9mm khiến máu thoát ra, tạo túi phình lớn, có huyết khối quanh túi phình và quanh động mạch chủ bụng to gần bằng trái banh tennis đang dọa vỡ. Ca phẫu thuật cấp cứu được tiến hành nhanh chóng. Các bác sĩ bộc lộ khoang sau phúc mạc, xẻ dọc động mạch chủ tiếp cận lỗ thủng, loại bỏ thành mạch bị viêm và thay bằng ống ghép nhân tạo. Kết quả giải phẫu bệnh tại thành mạch và hạch cạnh động mạch chủ khẳng định chẩn đoán của các bác sĩ trước phẫu thuật với tiền căn người bệnh bị lao. Sau 7 ngày điều trị, bệnh nhân được điều trị tiếp tục với phác đồ lao ngoài phổi.

Trường hợp thứ 2 ghi nhận lao mạch máu với các biểu hiện khá tương đồng là người bệnh V.T.L (43 tuổi, Bến Tre) nhập viện vì đau nhiều vùng quanh rốn 10 ngày. Bệnh nhân cũng có tiền sử điều trị lao phổi và lao hạch 6 tháng trước. Đặc biệt, người bệnh có thể trạng gầy yếu, suy kiệt. Khi tiến hành thăm khám, các bác sĩ sờ thấy khối u cạnh rốn, lệch về phía phải, đập theo nhịp tim. Kết quả siêu âm và MSCT bụng ghi nhận động mạch chủ đoạn nằm dưới động mạch thận có túi phình kích thước hơn quả chanh lớn, túi phình có huyết khối xung quanh. Tương tự trường hợp đầu tiên, người bệnh này cũng bị thủng động mạch chủ khiến máu chảy rỉ rả vào khoang sau phúc mạc, tạo khối máu tụ khu trú lâu ngày xơ hoá. Đây là may mắn vì nếu tổn thương gây chảy máu lượng nhiều vào ổ bụng thì người bệnh có thể tử vong vào bất cứ lúc nào.

Các bác sĩ BV Bình Dân phẫu thuật cấp cứu cho người bệnh bị thủng động mạch chủ do lao

BS.CKII. Hồ Khánh Đức - Trưởng khoa Phẫu thuật Tim-Mạch máu - người phẫu thuật chính trong các trường hợp thủng động mạch chủ do lao, cho biết: Đây là một trường hợp phức tạp vì biến chứng lao hạch khiến ổ bụng của người bệnh viêm dính, nhiều nang hạch, các quai ruột dãn. Khi bộc lộ phẫu trường thì máu tụ dâng cao và các khối hạch lớn khiến thao tác của bác sĩ gặp nhiều trở ngại. Sau 3 giờ phẫu thuật, nhóm bác sĩ phẫu thuật đã gỡ dính, bóc tách, lấy trọn khối hạch viêm cạnh động mạch chủ, cắt lọc đoạn vách túi phình bị tổn thương do lao. Người bệnh được thay đoạn động mạch chủ bị thủng bằng ống ghép nhân tạo Dacron thẳng số 14. Kết quả giải phẫu bệnh ghi nhận các nang lao điển hình, cho thấy người bệnh mắc viêm lao thành mạch và lao hạch. Sau phẫu thuật 4 ngày, bệnh nhân được tiếp tục điều trị lao theo phác đồ.

Tháng 5 năm 2020, Bệnh viện Bình Dân tiếp tục tiếp nhận bệnh nhân trường hợp lao mạch máu gây thủng động mạch chủ thứ 3 là người bệnh Đ.M.T (64 tuổi, Cà Mau). Ông nhập viện cấp cứu vì ói máu và đi cầu phân đen từng đợt lượng nhiều không rõ nguyên do. Trước đó, người bệnh đã cụt 2 chân do vết thương chiến tranh, từng trải qua hoại tử vùng tầng sinh môn đã mở bàng quang thoát lưu nước tiểu cách 8 tháng. Bệnh nhân có dấu hiệu mất máu nặng, phải truyền 5 đơn vị máu. Ông T. cho biết mình chưa từng được chẩn đoán lao trước đó.

Ban đầu, các bác sĩ nghi ngờ đây là một trường hợp xuất huyết tiêu hóa do nhiễm trùng trên người bệnh hoại tử Fournier. Tuy nhiên, nội soi dạ dày tá tràng, đại tràng đều không ghi nhận chỗ chảy máu. Kết quả MSCT bụng cho thấy hình ảnh ổ viêm quanh động mạch chủ bụng đoạn dưới thận, phát hiện lỗ thông thương động mạch chủ vào tá tràng. Nhóm bác sĩ phẫu thuật gồm các chuyên gia phẫu thuật mạch máu và phẫu thuật tiêu hóa cấp cứu người bệnh trong tình trạng mất máu lượng nhiều đe dọa tính mạng. Trong quá trình phẫu thuật, các bác sĩ phát hiện nhiều huyết khối cũ và mới, vách động mạch bị thủng 2cm, thông vào tá tràng. Các bác sĩ đã bóc tách tá tràng khỏi vách động mạch chủ, khâu lỗ thủng tá tràng. Do động mạch chủ bụng tắc hoàn toàn, không có máu nuôi đến động mạch chậu và tiền sử bệnh nhân đã đoạn 2 chi dưới đến đùi nên ê kíp phẫu thuật quyết định cắt bỏ đoạn động mạch bị viêm dính vào tá tràng. Kết quả giải phẫu bệnh mẫu mô tá tràng và thành động mạch cho thấy tổn thương điển hình do lao gây ra. Hậu phẫu bệnh nhân ổn định và được sử dụng thuốc lao theo phác đồ.

Hiện nay, cả 3 người bệnh đang đáp ứng điều trị lao và thể trạng cải thiện tốt. Siêu âm kiểm tra cho thấy ống ghép Dacron hoạt động tốt, không tụ dịch xung quanh. BS.CKII Hồ Khánh Đức, cho biết thêm: Lao vách mạch máu dẫn tới phình động mạch chủ, thủng vỡ động mạch chủ là bệnh hiếm gặp. Một báo cáo hồi cứu trên thế giới từ năm 2008-2017 (9 năm) của tác giả Manika ghi nhận 28 trường hợp, gồm 18 nam và 10 nữ từ 16-84 tuổi. Trong đó, 7 bệnh nhân có tiền sử điều trị lao phổi. Bệnh thường xuất phát từ lao phổi lan ra cấu trúc xung quanh động mạch chủ, gây lao hạch, lao màng ngoài tim, mủ màng phổi, lao cột sống hoặc lao cạnh cột sống. Sau đó, trực khuẩn lao có thể xâm nhập vào thành động mạch. Con đường thứ 2 ít gặp hơn là lan truyền qua đường máu, trực khuẩn lao di chuyển trong máu và đóng ở mảng xơ vữa của thành mạch gây các tổn thương dạng viêm ở thành động mạch chủ, dần phá hủy thành mạch. Tốc độ diễn tiến thay đổi từng bệnh nhân. Khi thủng có thể gây chảy máu ồ ạt hoặc khu trú tạo thành túi phình giả.

Biểu hiện lâm sàng điển hình của tổn thương lao động mạch chủ với một (hay nhiều hơn) trong ba tình huống sau: (1) Sốt và đau bụng liên tục liên quan đến vị trí của túi phình; (2) Sốc giảm thể tích hay có các triệu chứng của chảy máu ồ ạt, đặc biệt là trong trung thất hay đường tiêu hoá, cũng có thể trong khoang màng phổi, trong ổ bụng hay sau phúc mạc; (3) Khối u cạnh động mạch chủ đập theo mạch, lan rộng nhanh.

Theo BS.CKII Hồ Khánh Đức, lao mạch máu không có biểu hiện lâm sàng đặc hiệu, diễn tiến âm thầm nên rất nguy hiểm. Y văn ghi nhận tất cả các bệnh nhân sống sau điều trị đều phải phối hợp phẫu thuật và thuốc chống lao. Không có bệnh nhân nào sống nếu chỉ điều trị thuốc lao đơn thuần. Ngược lại, khả năng tái phát cao nếu chỉ phẫu thuật mà không dùng thuốc lao kèm theo. Người bệnh cần được phẫu thuật cấp cứu ngay khi phát hiện thủng mạch máu và điều trị lao ngay sau phẫu thuật theo chỉ định của bác sĩ.

Người bệnh có tiền sử đã và đang điều trị lao, nếu đau bụng kéo dài với khối u vùng bụng hoặc đột ngột mất tri giác do sốc mất máu, cần đến cơ sở chuyên khoa về mạch máu để được thăm khám và cấp cứu kịp thời. Hiện nay, các trường hợp phình giả động mạch chủ phải làm giải phẫu bệnh thành mạch hoặc tìm sự hiện diện vi khuẩn lao. Khi xác định chẩn đoán phình động mạch do lao, cần phẫu thuật cấp cứu dù túi phình nhỏ và phối hợp điều trị thuốc lao theo phác đồ.

Nguyễn Lân