Thuốc chống viêm Corticosteroid

Có nhiều thuốc chống viêm corticosteroid, được phân loại theo cấu trúc sinh hoá, chính cấu trúc này quyết định thời gian bán huỷ, tính chất chống viêm và cả các tác dụng phụ.

Định nghĩa:

- Các corticosteroid tự nhiên là hormon do vỏ thượng thận bài tiết ra, có tác dụng duy trì nhiều chức năng sinh lý quan trọng của con người. Trong lâm sàng người ta sử dụng các thuốc glucocorticosteroid tổng hợp có hoạt tính chống viêm và chứa nhân steroid có 17 phân tử carbon với ưu điểm có tác dụng chống viêm mạnh và ít tác dụng phụ.

- Có nhiều thuốc chống viêm corticosteroid, được phân loại theo cấu trúc sinh hoá, chính cấu trúc này quyết định thời gian bán huỷ, tính chất chống viêm và cả các tác dụng phụ. Các thuốc hay dùng gồm có cortison, hydrocortison; các dẫn xuất delta của cortison (prednison), của hydrocortison (prednisolon); các dẫn xuất fluo hoá, methyl hoá, hydroxyl hoá của prednison và prednisolon như methylprednison, methylprednisolon. betamethason, dexamethason...

Các tác dụng chính dùng trong điều trị và cơ chế của thuốc chống viêm corticoid

- Các tác dụng chính được dùng trong điều trị là chống viêm, chống dị ứng và ức chế miễn dịch, các tác dụng này chỉ đạt được khi nồng độ thuốc ở trong máu cao hơn nồng độ sinh lý.

- Trong thực hành điều trị bệnh khớp chủ yếu dùng thuốc với vai trò chống viêm và ức chế miễn dịch.

Tác dụng chống viêm:

- Corticosteroid (còn gọi là corticoid) tác dụng trên nhiều giai đoạn khác nhau của quá trình viêm, không phụ thuộc vào nguyên nhân gây viêm.

- Cơ chế chống viêm của các corticoid tổng hợp: ức chế tạo acid arachidonic, từ đó giảm tổng hợp và giải phóng các chất gây viêm như prostaglandin, leucotrien...; ức chế sản xuất các chất trung gian của quá trình viêm, ức chế sự giãn mạch và tăng tính thấm mao mạch ở tại vùng tổn thương; ức chế sự di chuyển bạch cầu, làm giảm hoạt động thực bào của đại thực bào, của bạch cầu đa nhân, giảm sản xuất các cytokin; ổn định màng tiêu thể của bạch cầu đa nhân và đại thực bào, do đó ức chế giải phóng các enzym tiêu protein, các ion superoxyd (các gốc tự do), làm giảm hoạt tính của các yếu tố hoá hướng động, các chất hoạt hoá của plasminogen, collagenase, elastase...

Tác dụng ức chế miễn dịch:

- Glucocorticoid tác dụng chủ yếu trên miễn dịch tế bào thông qua cơ chế ức chế tăng sinh các tế bào lympho T, giảm hoạt tính gây độc tế bào của các lympho T và các tế bào diệt tự nhiên (NK) là các tế bào đóng vai trò quan trọng trong quá trình miễn dịch.

- Thuốc còn ức chế sản xuất TNF, interferon, làm suy giảm hoạt tính diệt khuẩn, gây độc tế bào và nhận dạng kháng nguyên của đại thực bào.

- Tác dụng ức chế miễn dịch thể hiện khi dùng liều cao tương đương 1-2 mg prednisolon/kg cân nặng/ngày.

Tác dụng chống dị ứng: corticosteroid có tác dụng chống dị ứng mạnh.

Chỉ định trong điều trị bệnh lý khớp

Đường toàn thân:

Các chỉ định chính:

- Các bệnh tự miễn như lupus ban đỏ hệ thống, viêm đa cơ, viêm da cơ, xơ cứng bì toàn thể, đặc biệt khi có biểu hiện nội tạng; viêm khớp dạng thấp; thấp khớp cấp có tổn thương tim

- Bệnh Still ở trẻ em và người lớn

- Một số thể và giai đoạn của bệnh viêm khớp thiếu niên tự phát

- Các bệnh lý viêm mạch tự miễn như bệnh viêm động mạch thái dương (bệnh Horton), viêm động mạch Takayasu, viêm nút đa động mạch, bệnh Kawasaki...

Các chỉ định đặc biệt dùng corticoid trong thời gian ngắn:

- Viêm quanh khớp vai, đau thần kinh toạ mà các biện pháp điều trị nội khoa khác thất bại, bệnh gút không đáp ứng với colchicin và thuốc chống viêm không steroid, viêm cột sống dính khớp, viêm khớp vẩy nến, viêm khớp phản ứng.

Đường tại chỗ:

- Thuốc corticoid đường tại chỗ ở dạng nhũ dịch dùng để tiêm trong khớp hay cạnh khớp và các điểm bám gân

- Những bệnh có thể chỉ định tiêm corticoid tại chỗ là bệnh viêm khớp mạn tính không do nhiễm khuẩn mà sau điều trị thuốc đường toàn thân vẫn còn một vài khớp viêm dai dẳng chưa khống chế được: viêm khớp dạng thấp, viêm khớp thiếu niên tự phát, bệnh gút, viêm cột sống dính khớp, viêm khớp vẩy nến, viêm khớp phản ứng, tràn dịch khớp gối không do nhiễm khuẩn, kén bao hoạt dịch, thoái hoá khớp, đau thần kinh toạ.

- Nhóm bệnh viêm phần mềm và các điểm bám tận như viêm quanh khớp vai, viêm gân, viêm bao gân, viêm điểm bám gân...

*Lưu ý việc dùng thuốc tại chỗ cần rất thận trọng, phải có chỉ định của bác sỹ chuyên khoa, trong điều kiện tuyệt đối vô khuẩn

Chống chỉ định và thận trọng trong điều trị bệnh lý khớp

- Loét dạ dày tá tràng tiến triển, đái tháo đường, tăng huyết áp, lao cũ hoặc đang tiến triển; bệnh nhiễm vi khuẩn, virus, ký sinh trùng đang tiến triển; đục thủy tinh thể

- Một số cơ địa đặc biệt như phụ nữ có thai, trẻ em, người có tuổi khi dùng cần hết sức thận trọng và khi thật cần thiết.

Các tác dụng phụ

Viêm loét dạ dày tá tràng, nặng có thể gây xuất huyết tiêu hoá, thủng dạ dày; ở da gây trứng cá, teo da, đỏ mặt, chậm liền sẹo, vết rạn da; ở mắt gây đục thuỷ tinh thể, tăng nhãn áp; hội chứng Cuhsing; tăng đường máu, giữ nước, mất kali, mất calci; tăng huyết áp, suy tim mất bù; kích thích hoặc trầm cảm; tăng nguy cơ nhiễm trùng, khởi phát nhiễm trùng tiềm tàng; loãng xương, hoại tử xương, yếu cơ, nhược cơ. Đặc biệt lưu ý tai biến do dùng thuốc: cơn suy thượng thận cấp khi dừng thuốc đột ngột.

Cách thức sử dụng

Liều dùng (tính theo prednisolon):

Toàn thân: tuỳ theo chỉ định, liều thấp: 5-20 mg/24 h, trung bình: 20-60 mg/24 h, liều cao: 60-120 mg/24 h. Có thể dùng thuốc ngắn ngày sau đó cắt luôn hay dùng dài ngày giảm liều dần, giảm nhanh hay chậm tuỳ thuộc bệnh.
Dạng Bolus tĩnh mạch: là một dạng đặc biệt của đường toàn thân. Truyền tĩnh mạch 750 mg-1 g methylprednisolon một liều duy nhất hay một lần/ngày trong 2-3 ngày. sau đó giảm liều xuống còn 1,5-2 mg/kg/24 h. Cần thận trọng khi chỉ định và theo dõi chặt chẽ các tác dụng phụ.

Tại chỗ: tuỳ vị trí tiêm mà liều thuốc tại chỗ có thể từ 0,3- 1ml loại hydrocortisol 125 mg hay DepoMedrol 40 mg. Ví dụ tiêm khớp lớn như khớp vai, khớp gối liều 1ml, tiêm khớp nhỡ như khớp cổ tay, khuỷu tay liều 0,5 ml.

Đường dùng:

Đường toàn thân: đường uống, đường tiêm bắp hay tiêm tĩnh mạch. Lưu ý hiện nay hầu như không sử dụng đường tiêm bắp trong khớp học vì các tác dụng tại chỗ khá nghiêm trọng (teo cơ, nguy cơ nhiễm trùng).

Đường tại chỗ: như đã nói ở trên.

Nguyên tắc dùng thuốc:

- Chỉ dùng thuốc khi có chẩn đoán chính xác, dùng trong thời gian cần thiết, giảm liều ngay khi có thể, phải theo dõi thường xuyên các tác dụng phụ của thuốc và phòng ngừa các biến chứng khi dùng kéo dài.

- Chú ý các điều trị bổ xung như kali, calci, vitamin D, bảo vệ niêm mạc dạ dày bằng thuốc nhóm ức chế bơm proton như omeprazon đặc biệt khi dùng liều cao corticoid.

Ths. Bs. Bùi Hải Bình
Khoa Cơ Xương Khớp - Bệnh viện Bạch Mai